Cuál es el papel de la grasa visceral? Cómo influye sobre el contorno del abdomen? Cómo se puede medir esta grasa visceral?

La lipoescultura abdominal realizada en varones muchas veces no tiene los resultados espectaculares que tiene en las damas. Siempre queda algo de “barriguita” como le dicen. Obviamente aquellos varones que fortalecen los músculos rectos abdominales en el gimnasio sí tendrán un gran resultado: un abdomen plano.

Son varios los factores que determinan el contorno abdominal: la piel, la grasa subcutánea, los músculos abdominales, y el contenido intra-abdominal (grasa visceral intra-abdominal, la presión intra-abdominal y las vísceras). La piel y la grasa subcutánea se manejan de la misma forma en hombres y mujeres: liposucción superficial y profunda que retira todo el exceso de grasa y permite que la piel se pegue nuevamente a la pared abdominal y no quede flácida. Los músculos abdominales se trabajan en el gimnasio y una vez fortalecidos actuarán como una “columna” que jalará mas la piel mejorando el resultado. Sin embargo, a pesar de todo esto, algunos varones siempre quedaran con un abdomen prominente: esto se debe a la grasa intra-abdominal o grasa visceral.

Se sabe que el tejido adiposo o grasa no es igual incluso dentro del mismo individuo: la grasa de la espalda es mas fibrosa y dura, la grasa del abdomen es mas sensible a las dietas, la grasa de las pistoleras es sensible a los estrógenos (por eso se deposita en las mujeres), la grasa de la cara es mas fina. Todas estas son grasa de localización subcutánea.

Existen dos tipos de depósitos de grasa en el individuo: la grasa subcutánea y la grasa visceral intra abdominal. Las diferencias las vemos en este cuadro:

La grasa visceral es responsable del síndrome metabólico, ateroesclerosis, diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la insulina. La acumulación de grasa rodeando las vísceras abdominales y dentro de las vísceras sólidas está fuertemente asociada a las complicaciones de la obesidad como diabetes tipo 2 y enfermedades coronarias. La asociación entre grasa visceral y desarrollo de la ateroesclerosis acelerada es independiente de edad, obesidad general o la cantidad de grasa subcutánea.

Evidencias recientes revelan varias diferencias genéticas y biológicas entre la grasa visceral intra abdominal y la grasa subcutánea periférica. La grasa visceral está relacionada con la patogénesis de los problemas cardiometabólicos incluso en personas delgadas. El tejido adiposo visceral y los macrófagos que allí habitan producen mas citoquinas pro inflamatorias como FNT alfa e interleucina 6 y menos adiponectina. Estas citoquinas inducen resistencia a la insulina y tienen un papel importante en la disfunción del endotelio y la ateroesclerosis. La tasa de acumulación de grasa visceral es también variables entre los sexos y grupos étnicos; siendo más prominente en hombres blancos y mujeres afro americanas. Sin embargo, aun no se sabe cuanto de reducción de grasa visceral es necesario para inducir cambios metabólicos favorables. De otro lado la grasa subcutánea tiene poca correlación con los factores de riesgo metabólicos aterogénicos. Estos hallazgos hacen necesario una nueva definición de obesidad basada en la localización anatómica de la grasa más que en su volumen, especialmente cuando se considera riesgo cardiometabólico. El termino “obesidad metabólica”, en referencia a la acumulación de grasa visceral ya sea en individuos obesos o delgados, identificaría a aquellos que están en riesgo de enfermedad cardiovascular mejor que las definiciones comunes de obesidad. (1) Se teoriza que la resistencia a la insulina estaría causada por la liberación de ácidos grasos libres de la grasa visceral y que pasarían directamente al hígado perjudicando la acción de la insulina. (4)

Cuando se produce desarreglos en la dieta, con exceso de consumo de alimentos ricos en grasas y calorías, la grasa se deposita principalmente en el tejido celular subcutáneo en las mujeres, y en la grasa visceral intra abdominal en los varones.

La grasa visceral abdominal es difícil de eliminar. El entrenamiento de resistencia (endurance training), practicado sólo o en combinación con el entrenamiento de fortalecimiento (strength training), tiene una influencia positiva sobre la resistencia a la insulina que es la alteración mas importante del síndrome metabólico. El entrenamiento de resistencia tiene un efecto estimulante de aumentar la captación de glucosa por las células musculares. El entrenamiento de fortalecimiento reduce la resistencia a la insulina e incrementa la masa muscular, aumentando como consecuencia de esto la captación de glucosa. Además el entrenamiento de fortalecimiento reduce la grasa visceral (2). Se ha demostrado también la relación entre fitness aeróbico y la disminución del volumen de grasa visceral en niños. Se realizó el estudio en 52 niños donde se demostró que el entrenamiento aeróbico estaba relacionado significativamente en forma inversa al volumen de grasa visceral, a mayor entrenamiento aeróbico menor volumen de grasa visceral. (5)

La hormona de crecimiento puede ayudar a movilizar la grasa visceral abdominal. La grasa visceral se acumula en los pacientes con HIV que están sometidos a terapia antiretroviral, esto se asocia a un riesgo cardiovascular más alto. La administración de tesamorelin, un análogo del factor de liberación de la hormona de crecimiento por 26 semanas disminuyo en 15% el volumen de la grasa visceral y mejoro los niveles lipídicos en 412 pacientes con HIV estudiados. (3)

La respuesta a las hormonas también es diferente entre los dos tejidos. Se realizó un estudio para determinar el impacto de la DHEA-S (Dehidroepiandrosterona, precursor de la testosterona) sobre la distribución de la grasa y la acción específica de la hormona en la lipólisis de la grasa visceral y subcutánea. El nivel sérico de DHEA-S estaba inversamente y específicamente asociado con el volumen de grasa visceral. In Vitro, la DHEA-S incrementó la lipólisis en el tejido adiposo subcutáneo femenino después de 2 horas de exposición, mientras que en varones este efecto fue observado en tejido adiposo visceral y después de 24 horas de exposición. En conclusión lo que se observó fue que la DHEA-S (precursor de testosterona) participaría en la distribución de la grasa corporal relacionado al sexo probablemente por un efecto lipolítico diferenciado. In Vitro la DHEA-S (precursor de testosterona) estimula la lipólisis preferentemente en la grasa subcuténea de la mujer y en la grasa visceral del varón. (6)

Como calcular el volumen de grasa visceral abdominal. Es importante determinar el volumen de la grasa visceral y cuanto influye sobre el contorno abdominal. Esto para poder predecir cuanto mejorará el abdomen en una lipoescultura en hombres. Ya que puede quedar un abdomen “balonado” no por una liposucción insuficiente, sino por el volumen de grasa visceral intra abdominal que deformarán el contorno abdominal. Existen diversas técnicas usando la resonancia magnética o tomografía computarizada haciendo cortes de 2 mm. de intervalo a nivel del ombligo o cercanías (7). También se usa una imagen axial simple medida entre las vértebras L4 y L5 para determinar el volumen del tejido adiposo visceral. Otros estudios indican que es mas confiable realizar esta imagen 6 cm. por encima de L4-L5 (imagen L4-L5+6) que cruza la vértebra L3 en el 85% de casos (8).

Otros métodos buscan calcular este volumen de grasa visceral intra abdominal por medio del ultrasonido. El volumen de grasa visceral medido por ultrasonido fue evaluado comparándolo con el volumen medido por tomografia computarizada. Usando la ecografía se midió : 1) la distancia entre la superficie interna del músculo abdominal y la vena esplénica 2) la distancia entre la superficie interna del músculo abdominal y la pared posterior de la aorta a la altura del ombligo, y 3) el espesor de la grasa de la pared posterior del riñón derecho. Se estableció la siguiente ecuación: (volumen de grasa visceral) = 9.008 + 1.191 x (distancia entre la superficie interna del músculo abdominal y la vena esplénica en mm.) + 0.987 x (distancia entre la superficie interna del músculo abdominal y la pared posterior de la aorta a la altura del ombligo en mm.) + 3.644 x (espesor de la grasa de la pared posterior de la celda renal derecha en mm.) Hubo una buena correlación entre el volumen de grasa visceral calculado por la ecuación y el calculado por TAC (p<0.0001). La medición del volumen de grasa visceral usando ecografía proporciona resultados tan efectivos como la TAC. (9,10)

Se ha intentado calcular el volumen de grasa visceral abdominal y el volumen de grasa subcutánea abdominal a partir de medidas antropométricas simples como IMC (índice de masa corporal), circunferencia de cintura, circunferencia de cadera, índice cintura/cadera, pliegue subescapular, pliegue paraumbilical; comparando su eficacia con otros métodos como RMN y métodos de dilución de isótopos. Los resultados indicaron que el volumen de grasa subcutánea abdominal puede ser calculado a partir de la edad y medidas antropométricas simples (IMC y circunferencia de la cadera en hombres, IMC y edad en la mujer), pero no sirven cuando se quiere calcular el volumen de grasa visceral. Para calcular el volumen de grasa visceral es mejor usar métodos directos como RMN, TAC u otros. (11) Sin embargo otros estudios si han logrado establecer cálculos del área de la grasa visceral abdominal (GVA) a partir de estas medidas en hombres : GVA (cm(2))= -382.9+(1.09 x peso(kg))+(6.04 x cintura(cm))+(-2.29 x IMC). en mujeres: GVA (cm(2))= -278+(-0.86 x peso(kg))+(5.19 x cintura(cm))., aunque su capacidad para calcular el volumen es limitado (12,13,14)Debe ser considerado el cálculo del volumen de la grasa visceral abdominal o grasa intra abdominal dentro de la historia clínica realizada por el cirujano plástico, para informar en forma adecuada sobre las expectativas reales que debe tener el paciente varón en la lipoescultura de abdomen, y recomendar con mucha insistencia un programa de ejercicios físicos y control periódico por Endocrinología y Cardiología posterior a la cirugía.